連合國人の商標使用狀況報吿書
報吿者の住所及び氏名又は名称
一 登錄番号又は願書番号
二 権利者又は出願人の國籍、氏名又は名称
三 使用者の住所及び氏名又は名称
四 指定商品及び商標の略図
五 使用の根拠
六 使用期間
七 使用の態樣
八 商標を使用した商品の年次別製造数量
九 商標を使用した商品の販賣数量及び價格
別紙記載要領
一 報吿書は、権利又は出願ごとに詳細且つ具体的に記載すること。
二 別記樣式第一の五「実施の根拠」の項には、左に揭げるような事項を記載すること。
（一）連合國人との実施契約又は権利の制限附移轉
（二）特許法第四十條第一項又は実用新案法第二十六條の規定により準用する特許法第四十條第一項の規定による收用又は取消
（三）特許法第四十三條第一項、実用新案法第十條第一項又は意匠法第十二條第一項に規定する存続期間の満了
（四）特許法第四十九條、実用新案法第十一條又は意匠法第十三條の規定による実施権設定の審決
（五）特許法第五十七條、実用新案法第十六條又は意匠法第十七條の規定による無効の審決
（六）特許法第六十九條第二項又は実用新案法第二十六條若しくは意匠法第二十五條の規定により準用する特許法第六十九條第二項に規定する料金不納による権利の消滅
（七）特許法第七十七條若しくは実用新案法第二十六條の規定により準用する特許法第七十七條の規定による拒絕査定又は意匠法第二十一條に規定する審査の結果による拒絕査定
（八）工業所有権戰時法第一條第二項の規定により特許をなさず、又は、登錄をなさずとの処分
（九）工業所有権戰時法第四條の規定による取消又は同法第五條第一項の規定による專用免許の処分
（十）敵產管理法第一條第一項の規定による管理人の管理
三 別記樣式第一の七「製造品の名称」の項には、種類、規格等を詳細に記載すること。
四 別記樣式第一の八「実施の態樣」の項には、発明、実用新案又は意匠を機械、裝置等のどの部分に使用したかを記載すること。
五 別記樣式第二の五「使用の根拠」の項には、左に揭げる事項を記載すること。
（一）商標法第十條に規定する存続期間の満了
（二）商標法第十三條の規定による権利の消滅
（三）商標法第十四條又は同法第十五條第一項の規定による取消の審決
（四）商標法第十六條の規定による無効の審決
（五）商標法第二十四條の規定により準用する特許法第七十七條の規定による拒絕査定
（六）工業所有権戰時法第四條の規定による取消の処分
（七）敵產管理法第一條第一項の規定による管理人の管理
（八）その他必要な事項
六 別記樣式第二の七「使用の態樣」の項には、包裝紙に印刷使用した場合、商品に型を打ち込み使用した場合等のように商標使用の態樣を記載すること。